兩部門發文打擊騙保行為

鼓勵社會各界參與醫保基金監管（政策解讀）

本報記者 孫秀艷

醫保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，違法違規使用基金傷害的是人民群眾的共同利益。打擊違法違規行為不僅要出重拳，也要發動群眾，鼓勵社會各界參與基金監管。

近日，國家醫保局、財政部發布《違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法》（以下簡稱《獎勵辦法》），對舉報獎勵制度的目的依據、適用范圍做出規定，同時明確獎勵的原則、條件、標準、發放、領取等內容，充分體現了在深化有獎舉報制度、鼓勵群眾參與監督等方面的考慮。辦法將于2023年1月1日正式施行。

將所有違法違規行為納入舉報范圍，最高獎勵20萬元

隨著我國打擊欺詐騙保的力度持續加大，“明目張膽”的騙保行為得到了有效遏制，部分騙保行為由臺前轉入幕后，逐漸向過度診療、超標準收費等違規行為轉變。醫保領域的違法違規問題手段更加隱蔽、造假更加專業、形式更加多樣，僅僅依靠醫保部門單方面力量，很難發現這些“穿上隱身衣”“躲進青紗帳”的變異騙保行為。

國家醫保局成立以來，不斷探索創新基金監管方式，積極鼓勵和支持社會各界參與基金監管。2018年11月，國家醫保局會同財政部聯合印發了《欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》（以下簡稱《暫行辦法》），建立起對舉報欺詐騙保進行獎勵的制度。

目前，31個省份和新疆生產建設兵團均建立了相應舉報獎勵制度，各級醫保部門先后獎勵舉報人2570余人次，發放舉報獎勵近500萬元，天津、浙江、廣西等三省份單人次獲最高獎勵10萬元，根據相關群眾舉報線索查實并追回醫保違規金額1.58億元。

近年來，全國基金監管工作深入推進，基金監管領域的法律、法規不斷完善，全面構建包括社會監督在內的立體式基金監管體系，同時明確將所有違法違規使用醫保基金行為納入舉報范圍。

此次發布的《獎勵辦法》是《暫行辦法》的升級，不僅明確把針對所有違法違規使用醫保基金行為的舉報納入獎勵范圍，還結合各地實際情況，規定按照案值的一定比例給予舉報人一次性獎勵。同時，將獎勵金額上限由10萬元提升至20萬元，并設置了最低200元的獎勵金額下限。

暢通渠道，優化流程，提供多種舉報途徑，方便社會監督

為方便群眾舉報，各級醫保部門對外公布了互聯網、電話、傳真、郵寄等多種舉報渠道，舉報人可以根據自身實際，選擇任何一種途徑進行舉報，均符合領取獎勵的基本條件。

國家醫保局有關負責人表示，在實際工作中，醫保部門應當對接收的舉報信息進行登記，對舉報線索實施全過程管理，并嚴格按照《醫療保障基金使用監督管理條例》等有關規定進行處理，同時還應按照《獎勵辦法》相關規定簡化流程、開辟便捷的獎勵兌付渠道，最大限度規范、方便舉報人領取舉報獎勵。

此外，為配合《獎勵辦法》的頒布實施，國家醫保局專門在國家醫療保障信息平臺開發運用了舉報投訴管理系統，力求對各渠道舉報線索進行全流程、全鏈條、全方位精準管理。一方面，對各地投訴舉報實施全流程管理，避免群眾舉報“石沉大海”，確保凡舉必查；另一方面，及時督導各地醫保部門按時、足額發放舉報獎勵，確保應獎必獎。目前，該系統已在河北、浙江、江西三省開展試點，條件成熟后將在全國推廣使用。

強化案件保密、信息安全，依法保護舉報人的合法權益

社會監督，舉報人最擔心的就是個人信息被泄露，遭受打擊報復。此次，《獎勵辦法》特別強調，依法保護舉報人的合法權益，各級醫保部門應當對舉報人的信息予以保密，不得將舉報人個人信息、舉報情況等泄露給被舉報人或者與辦理舉報工作無關的人員。

國家醫保局有關負責人表示，在實際工作中，群眾舉報可以實名，也可以匿名。醫保部門鼓勵舉報人實名舉報，舉報人實名舉報的，舉報時應提供本人真實身份信息和真實有效的聯系方式。醫保部門對實名舉報人的信息予以嚴格保密。

舉報人匿名舉報并且有領取獎勵意愿的，可以在醫保部門通知領取獎勵后，及時提供本人身份證明、銀行賬戶等相關資料，以便醫保部門核實后兌現獎勵。針對匿名舉報的獎勵發放程序，各省級、市級醫療保障行政部門和財政部門在制定實施細則時，可作出具體規定。

嚴格舉報查處、獎勵審核，騙取獎勵將被依法追責

面對高額舉報獎勵，如何遏制捏造事實的惡意舉報行為？《獎勵辦法》明確，舉報人應當對舉報內容及其提供材料的真實性負責，捏造、歪曲事實，誣告陷害他人的，應當依法承擔相關法律責任。

《獎勵辦法》規定，醫保部門發放舉報獎勵應當進行嚴格審核，針對舉報人通過偽造材料、隱瞞事實等方式騙取舉報獎勵，明確醫保部門有權收回獎勵并依法追究相關人員責任，以此促進人民群眾依法舉報、合法舉報。

“醫保和醫療從來都不是對立關系，二者相互依存、相互制約、協同發展，共同為維護人民群眾身體健康而努力。”國家醫保局有關負責人表示，我們在鼓勵群眾舉報違法違規使用醫保基金行為的同時，強調要依法保護定點醫藥機構的合法權益。針對相關舉報線索，醫保部門要全面核查、深入分析、去偽求真，既不能泛泛而查、淺嘗輒止，也不能對被舉報對象作有罪推定，更不能濫發、亂發舉報獎勵。